مكتب الجودة ومراقبة النوعية

*مدير المكتب: د.امجد بني هاني.

* مساعد المدير: السيّدة ذهبيّة عبد الجّواد.

* عدد الموظفين:(6).

تأسس مكتب الجودة ومراقبة النوعية في المستشفى عام 2005، ومنذ ذلك الوقت يعمل المكتب جاهداً لتطبيق أنظمة الجودة الشاملة في جميع الأنظمة الإدارية والطبية والعلاجية والتمريضية وذلك سعياً لتحقيق رؤية المستشفى بأن يكون مركزاً مرجعياً لتطوير وتقديم التعليم والتدريب الطبي والبحث العلمي والرعاية الطبية العلاجية والوقائية لخدمة المجتمع المحلي والعربي لتوجيه المؤسسات الصحية ويسعى المكتب على نشر وتعميم وغرس ثقافة الجودة والتميز في المستشفى باستمرار وذلك بالتعاون مع كافة الكوادر العاملة في المستشفى جنباً إلى جنب من خلال العمل على المشاريع التالية:

اولاً: مشاريع الجودة

1. الاعتماد الوطنيHCAC : استمراريّة العمل على تحقيق المعايير للحصول على الاعتماد

· مراجعة المعايير الوطنية خلال 17-5-1/6/2017.

· الاستمرار بعملية المراقبة لتطبيق المعايير من خلال جولات الجودة للعمل على الاستمرار في تطبيق المتطلبات الخاصة بالمعايير الخاصة بالاعتماديّة الوطنيّة (HCAC) حسب النسخة الثالثة وللتمكن من الحصول على الاعتماد الوطني 2017.

· تنفيذ زيارة فريق الاعتماد الوطني من قبل مجلس اعتماد المؤسسات الصحية في الفترة ما بين 20-23/آب/2017 من قبل (5) مقيمين.

· استلام تقرير الاعتماد الوطني 2017 وإرساله إلى المعنيين لوضع خطة عمل لتحقيق المعايير.

2. أهداف سلامة المرضى الوطنيّة (NPSGs)2016:

· عقد الاجتماعات الخاصة مع الفرق المشكلّة لتحقيق المعايير المطلوبة ومراقبة الالتزام من خلال مؤشرات الأداء الموضوعة للأهداف ومتابعة أعمالها.

· متابعة عمل الفرق المشكلة.

· التحضير لزيارة فريق الاعتماد الوطني لأهداف سلامة المرضى الوطنية (NPSGs) 2016 .

· تم فحص المستشفى على الأهداف الثلاثة بتاريخ 21/11/2017.

3. الاعتماد الدولي JCI:

· تحضير المستشفى لزيارة المتابعة (Follow-up) في 10/4-12/4/2017.

· تحضير خطة العمل الخاصة بمعايير الاعتماد (Survey).

· عمل جولات شاملة للتأكد من تطبيق للمعايير عدد (90) مع عطوفة المدير العام.

· عقد اجتماعات لمتابعة تنفيذ خطة العمل مع المعنيين من الدوائر والمكاتب والموظفين وبحضور عطوفة المدير العام.

· إنشاء خطط العمل وتحديد المسؤوليات ضمن فترة زمنية لتحقيق متطلبات معايير شهادات الجودة والاعتماد.

· استحداث الوثائق التي تعمل على تحقيق المعايير (سياسات وخطط ........الخ) وتعديل الحالية الخاصة حسب الدوائر.

· التواصل المستمر مع الدوائر للتدريب على السياسات والممارسات الجديدة الخاصة بهم لتحقيق متطلبات المعايير.

· التواصل المستمر مع مؤسسة الاعتماد الدولي (JCI ) من خلال البريد الالكتروني والاستجابة لهم في الوقت المحدّد.

· الامتثال للزيارة التي جرت من 10/4/2017 إلى 12/4/2017.

· استلام التقرير الخاص بعملية التقييم والذي كانت نتائجه بضرورة وجود زيارة أخرى من فريق التقييم الدولي في شهر ابريل 2017 لاستكمال متطلبات الحصول على شهادة الاعتماد الدولي للمرة الثالثة.

4. مشروع الأيزو 22.000

· دراسة العطاء المتعلق بنظام سلامة الغداء.

· وضع خطة عمل لتحقيق متطلبات المواصفة في 21/11/2017

· عمل جولات ميدانية للتأكد من مطابقة متطلبات مواصفة الأيزو 22.000 وتزويدنا بتقرير مفصل عن نتائج المرحلة الأولى.

· تدريب موظفين عدد (150) كالتالي:

o عشرون موظف: تدقيق داخلي عن النظام.

o خمسون موظف: توعية عامة كنظام الأيزو.

o ثمانون موظف/توعية عامة على نظام الأيزو

ثانياً: جائزة الملك عبد الله الثاني لتميّز الأداء الحكومي والشفافية

1. جائزة الملك عبد الله الثاني لتميز الأداء الحكومي:

· تم استلام التقرير التقييمي لاشتراك المستشفى بالدورة الثامنة (2016/2017) لجائزة الملك عبد الله الثاني لتميز الأداء الحكومي والشفافية والتي تهدف إلى نشر ثقافة التميز في الأردن في القطاع العام ، ويحرص المستشفى من خلال اشتراكه بالجائزة إلى السعي لتقديم الخدمة الأفضل لمتلقي الرعاية الطبية والأكاديمية من مواطنين وطلاب وتعزيز مفهوم الشراكة مع المجتمع ومبدأ الشفافية المطلقة المقرونة بمبدأ وتحمل مسؤولية الإنجاز حيث يتضمن أهم نقاط القوة وفرص التحسين.

· تم بإعداد تقرير اشتراك جائزة الملك عبد الله الثاني لتميز الأداء الحكومي والشفافية الدورة الثامنة (2016/2017) بعد إعداد مصفوفة الاشتراك لتسليمها في موعدها المحدد في 15/1/2018.

ثالثاً: القيام بالمراقبة المستمرة للأداء (Monitoring)

يقوم المكتب بمراقبة الأداء العام فرص التحسين وذلك منخلال مدخلات التحسين المختلفة:

· جولات الجودة عددها (237) جولة.

· إعداد دراسات رضا المرضى 2017، المرضى المنومين(2) /الخارجيين(2) /الطوارئ (2) /طوارئ النسائية (1)

· تحليل الحوادث العرضية (4)، وتوزع بتقارير الجودة (الربع الأول /النصفي / الربع الثالث /السنوي) ووضعها على ركن الموظف لاستخدامها في عمليات تقييم الموظفين.

· تحليل الحوادث العرضية بمنهجية تحليل السبب الجذري عدد (25).

· تحليل الشكاوي والاقتراحات والشكر (4). حيث تتم بالشكل التالي وتوزع بتقارير الجودة (الربع الأول /النصفي / الربع الثالث /السنوي.

· من خلال متابعة مؤشرات الأداء السريرية والإدارية ويتم إرسال تقارير بالمخالفات للإدارة العليا ليتم مخاطبة الدوائر وطلب الخطط التصحيحية اللازمة من المعنيين ويتم العمل على متابعتها باستمرار.

· عرض تقارير الجودة في اللجنة التنفيذية لاتخاذ الإجراءات اللازمة.

رابعاً: مؤشّرات قياس الأداء

· يتم قياس(118 )مؤشر قياس الأداء رئيسي وتشغيلي بالتعاون مع الدوائر المختلفة في المستشفى، تتضمن عدد من المؤشرات وتتضمن مؤشرات استراتيجية ,مؤشرات الأهداف العالمية لسلامة المرضى, مؤشرات تشغيلية ,مؤشرات البرامج البحثية , مؤشرات التعليم الطبي. يتم قياس هذ المؤشرات وبصورة منتظمة شهريًا، ربيعاً أو سنوياً ، ويتم تحليل هذه المؤشرات كل ثلاثة أشهر وإرسال تقارير الجودة لكافة دوائر المستشفى، وتعد عملية متابعة هذه المؤشرات الطريقة الأمثل للتأكد من قياس الأداء المؤسسي.

· إشراك عدد أكبر من الأقسام والدوائر في اختيار وجمع وتحليل مؤشرات الأداء الخاصة بدوائرهم وأقسامهم.

· تم عمل مراجعة وإعادة تقييم مؤشرات الأداء التشغيلية في الدوائر المكاتب المختلفة.

خامسا: دراسة ((Safety culture

· تنفيذ دراسة لقياس ثقافة الموظفين بسلامة المرضى وإرسال التوصيات الخاصة للدوائر وعمل مشروع التحسين بناءً على تلك النتائج التي تقيس مستوى الإحساس والوعي بأهمية سلامة المرضى وسلامة وأمان الخدمات الطبية المقدمة.

سادساً: دراسات الرضا الخاصّة بالزبائن الداخليين والخارجيين:

1. دراسات رضا المرضى: تتضمّن هذه الدّراسات المرضى المُقيمين في المُستشفى والمرضى المُراجعين للعيادات الخارجيّة. حيثُ يتم جمع البيانات بشكل مستمر وتحليلها كل ستّة أشهر من أجل اتّخاذ الخطوات التّحسينيّة اللازمة.

2. إعداد دراسة رضا المرضى عن الخدمات المقدمة في الطوارئ مرتين ودراسة رضا المرضى المراجعين لطوارئ النسائية مرتين.

سابعاً: مراجعة الملفات الطبية

· عمل دراسة مراجعة الملفات (Chart review) وإصدار نتائج مُراجعة الملفّات الطبيّة كل ثلاثة أشهر وبصورة دوريّة، ويتم إرسال نتائج التّحليل للدّوائر الطبيّة.

· متابعة متطلبات اكتمال الملف الطبي خلال (15) يوم.

· متابعة اكتمال النماذج الطبية المحوسبة والتي تتكون من نماذج مراجعة العيادات , نموذج مراجعة الطوارئ للتأكد من اكتمال التوثيق من الأطباء والتمريض.

 

 

سابعاً: الحوادث العرضيّة

· تحليل البيانات الخاصّة بالحوادث العرضيّة كل ثلاثة أشهر، وتصنيفها حسب نوع الحادث وشدّته ومكان وقوعه ويتم طلب الخطّة التّصحيحيّة من المعنيّين ومُتابعة اتّخاذ الإجراءات التّصحيحيّة اللازمة المبنيّة على ذلك.

ثامناً: الشكاوى والاقتراحات والشكر

· تحليل الشكاوى والاقتراحات بشكل ربع ونصف سنوي وبشكل مستمر وإرسالها إلى الدوائر المعنية وطلب الخطط التصحيحية اللازمة.

· إعداد إحصائية بكتب الشكر الواردة للمؤسسة والعاملين وتبويبها.

تاسعاً: مشاريع تحسين الجودة في المستشفى

1. تقليل نسب العمليات الملغاة.

2. تحسين آلية إدارة المواد الخطرة في المستشفى.

3. تحسين رضا مرضى الطوارئ بعد إعادة هيكلة مبنى الطوارئ.

4. تقليل أخطاء الأدوية وتعزيز ثقافة التبليغ بالأخطاء والأخطاء وشيكة الحدوث (near miss ) .

5. زيادة الوعي بثقافة سلامة المرضى.

6. تحسين الالتزام في بيئة خالية من التدخين.

7. تحسين التواصل الفعال بين الكوادر الطبية (Handover Communication) واستخدام (TST).

8. تحسين عملية تصنيف المرضى في الطوارئ (Triage).

عاشراً:مشاريع لتحديد المخاطر المتوقع حصولها نتيجة البدء بمشاريع جديدة FEMA

· مشروع نقل وحدات التعقيم وعمل وحدة تعقيم مركزي.

· مشروع الصيدلية المركزية.

· دراسة المخاطر في وحدة الطب النفسي.

الحادي عشر: السياسات والإجراءات وآليات العمل

· تمّ استحداث (152) سياسة.

· استحداث(12)من إرشادات الممارسات السريرية

· تحديث (14) خطط السلامة العامة.

· استحداثSOP لدائرة المختبرات (5).

اثنا عشر: التدريب

الجدول التالي يوضح أهم أنشطة التدريب التي قام بها المكتب خلال العام 2017:

اســــــــــــم الـــــــــــــــــــــــدورة

العـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــدد

1) الأهداف الوطنية لسلامة المرضى

520

2) البرنامج التعريفي للموظفين الجدد

253

3) تدريب الطلاب

381

4) جائزة الملك عبد الله الثاني للتميز

66

5) تدريب معايير الاعتماد الوطني

370

6) تدريب معايير الاعتماد الدولي

1079

7) تدريب الموظفين على أيزو ISO 22.000

153

المجموع الكلي

2822

 

ثلاثة عشر: المشاركة باللجان

- يشارك كادر المكتب بعدد من اللجان وكالتالي:

· منح الامتيازات الطبية.

· الوفيات والمراضه.

· لجنة السلامة العامة.

· لجنة السيطرة على العدوى.

· لجنة الجودة العليا وسلامة المرضى.

· اللجنة التنفيذية.

· السجلات الطبية.

· لجنة مراجعة الملف الطبي.

· لجنة الدم والأنسجة.

· لجنة الإنعاش القلبي والرئوي

· لجنة التدخين.

· جميع لجان تحليل الأسباب الجذرية للحوادث العرضية

· جميع لجان مشاريع التحسين

· لجان الاتفاقيات الخاصة بمشاريع الجودة.

أربعة عشر: حضور الورشات والتدريب لموظفي الجودة

· تدريب العاملين في القطاع الصحي.

· مراجعة معايير اعتماد المستشفيات.

· المشاركة بمراجعة المعايير.

· حضور ورشة عمل حول التقرير التقييمي لجائزة الملك عبد الله الثاني لتميز الأداء الحكومي والشفافية (مصفوفة الاشتراك).

· المشاركة بورشة التوعية الخاصة بالموظف الحكومي للإداري المتميز.

· حضور ورشة عمل بعنوان مشروع (أعرف).

· حضور مؤتمر الجودة الرابع (2017) من قبل مجلس اعتماد المؤسسات الصحية.

· حضور تدريب (TOT) تدريب مدربين على عملية التواصل.

· حضور تدريب خاص بنماذج التميز من دولة الإمارات.

· المشاركة في يوم التغيير.