*
مدير
المكتب:
أ.د. نخلة أبو ياغي
*
مساعد المدير: السيّدة
ذهبيّة عبد الجّواد.
*
عدد الموظفين:(5).
تأسس مكتب الجودة ومراقبة النوعية في المستشفى عام 2005، ومنذ ذلك الوقت يعمل المكتب جاهداً لتطبيق أنظمة الجودة الشاملة في جميع الأنظمة الإدارية والطبية والعلاجية والتمريضية وذلك سعياً لتحقيق رؤية المستشفى بأن يكون مركزاً مرجعياً لتطوير وتقديم التعليم والتدريب الطبي والبحث العلمي والرعاية الطبية العلاجية والوقائية لخدمة المجتمع المحلي والعربي لتوجيه المؤسسات الصحية ويسعى المكتب على نشر وتعميم وغرس ثقافة الجودة والتميز في المستشفى باستمرار وذلك بالتعاون مع كافة الكوادر العاملة في المستشفى جنباً إلى جنب من خلال العمل على المشاريع التالية:
:
مهام المكتب:
- ضبط وإدارة الوثائق: الحفاظ على الوثائق مثل السياسات والخطط والنماذج والمُساعدة في إعدادها والتحقُّق من ضمان سير دورة إعدادها بالشكل الصحيح حتى تضمن أنظمة مُوحّدة ومُطبقة بطريقة تُحقّق المعايير الوطنيّة والدوليّة.
- سلامة المرضى وإدارة المخاطر: تطوير النظام الخاص بالحوادث والتبليغ عنها ومُتابعتها وتقصّي أسبابها باستخدام أدوات الجودة لتقصّي أسباب المُشكلة (Root cause Analysis)، والتعرُّف على المخاطر المُحتملة قبل الوقوع والتنبؤ بآثارها للمُساعدة في وضع الخُطط اللازمة لتفادي حُدوث هذه المشاكل مرة أُخرى واتّخاذ الإجراءات اللازمة لإصلاح المشاكل الرّاهنة باستخدام منهجية (.(FMEA
- قسم تحسين الأداء: مُتابعة تحسين الأداء في مُختلف أقسام المُستشفى، حيثُ تمّ إنشاء عدة مؤشّرات أداء إداريّة وسريريّة بناءً على أولويّات الجُّودة وخُطط تحسين الأداء، ويتم جمع البيانات الخاصّة بمؤشّرات الأداء بشكل شهري أو رُبعي أو سنوي ومن ثم تحليلها؛ بحثًا عن فُرص التّحسين فيها من خلال الدوائر والأقسام المعنيّة.
:
مشاريع الجودة :
1. الاعتماد الدّولي (JCI):
- استمرار العمل لتحقيق مُتطلبات المعايير الدولية، حيثُ سيخضع المُستشفى لعمليّة التقييم للاعتماد الدولي في نهاية الربع الأول من عام 2024, وتم استحداث وتحديث ومُراجعة للوثائق مثل السّياسات والخُطط والإرشادات السريريّة الخاصّة بكل دائرة ونماذج الامتيازات الطبيّة لأطباء الاختصاص.
- التواصل المُستمر مع الدوائر للتدريب على السياسات والمُمارسات الجديدة الخاصة بهم لتحقيق متطلبات المعايير.
- استمرار العمل على تحقيق المعايير الخاصة بالاعتماد بطريقة TRACER METHODOLOGY))، بناءً على الجولات الدورية التي يقوم بها مكتب الجودة مع المعنين وبعضها برفقة عطوفة المدير العام وعمل قائمة بأولويّات عمليّات الصيانة الخاصة في جميع الأقسام حسب مُتطلبات المعايير الخاصّة بما يضمن سلامة المرضى والزوار والمُراجعين.
- استمرار الاجتماع مع الفرق الخاصة بالاعتماد حسب مجموعات المعايير والتي تُمثّل الدوائر الطبية والإدارية واستعراض مُتطلبات المعايير مع وضع خُطط بإطار زمني لتنفيذ النواقص؛ لضمان التطبيق المطلوب للمعايير.
2. الاعتماد الوطني (HCAC): معايير الطبعة الجديدة (الرابعة/2020):
- استكمال التحضير لعملية التقييم النصفي الذي سيُعقد خلال شهر أيار لعام 2024، بالتزامُن مع مُراجعة بعض معايير الطبعة الجديدة مع مُقيّمين من مجلس الاعتماد الوطني (HCAC)؛ للعمل على تنقيح الطبعة الجديدة وتحديث بعض المعايير، حيثُيستمر المُستشفى بتطبيق معايير (الطبعة الرابعة) والتي تتميّز بعدد كبير من التّعديلات وإضافة معايير جديدة ولنواحي مُتعدّدة تُركّز على التخصُّصات الطبيّة وشُموليّة العناية الطبيّة بشكل أكبر ممّا كانت عليه في الطبعات السابقة، لاسيما وأن المُستشفى قد استحقّ شهادة الاعتماد الوطني للمرة السادسة في أيلول /2022 لمدة (3) سنوات.
3. المُشاركة في أهداف سلامة المرضى الوطنيّة (NPSGs):
- الامتثال لعملية تقييم الأهداف الوطنية التي تمت بتاريخ 14/8/ 2023 وتم إنجازها بنجاح.
4. مشروع الآيزو (22.000):
- الامتثال لعملية تقييم المُستشفى لمُتطلبات تحقيق شهادة نظام صحة وسلامة الغذاء الآيزو (22,000) حيثُ تمّت بتاريخ 23/8/2023 للمرة للعطاء الجديد وتم اجتيازها بنجاح.
- استمراية تنفيذ خطة للتدقيق الداخلي على (ISO 22.000) وإنهاء الجولات الميدانيّة للتدقيق.
5. مشروع اعتماد وحدة تصوير الثدي:
- الامتثال لعمليّة تقييم لاعتماد وحدة تصوير الثدي وتحقيق الاعتماد للوحدة من خلال تطبيق متطلبات معايير وحدة تصوير الثدي بتاريخ 5/3/2023.
6. مشروع مستشفى صديق الطفل:
- تحقيق مُتطلبات مشروع مُستشفى صديق الطفل والامتثال لعملية التقييم بتاريخ 17/10/2023، وحصلت المُستشفى على المرتبة الذهبيّة في تطبيق المعايير.
7. جائزة الملك عبد الله الثاني للتمييز الدورة التاسعة:
- العمل على مُتطلبات جائزة الملك عبد الله الثاني للتميُّزبوضع فرق للعمل على معايير الجائزة ووضع خُطط العمل بعد أخذ توعية بالمُتطلبات لإنجاز التقرير الخاص بالجائزة، ليتم بعدها التّحضير لعمليّة التّقييم في شهر نيسان للعام 2024. :
القيام بالمراقبة المستمرة للأداء
(Monitoring) :
يقوم
يقوم المكتب بمُراقبة الأداء العام وفُرَص التّحسين؛ من خلال مُدخلات التّحسين المُختلفة:
- جولات الجُّودة لمناطق المُستشفى المُختلفة حسب جدول الجولات المُعتمدة في المُستشفى والتي تشمل جميع المواقع في المُستشفى، حيث بلغ عددها (228) موقع تمّت من خلال (94) جولة عدد (28) جولة شاملة برفقة المدير العام.
- إعداد دراسات رضا المرضى: المرضى المُنوّمين(2)، مُراجعي العيادات (2)، الطوارئ (2) وطوارئ النسائيّة (2).
- عقد (5) اجتماعات للجنة الجُّودة العُليا.
- إنجاز تقارير الجودة (مؤشّرات الأداء وإحصائيّة الحوادث العرضيّة والشّكاوى والاقتراحات) للرُّبع الأوّل والنّصفي والرُّبع الثّالث والسّنوي) ووضعها على رُكن الموظّف لاستخدامها في عمليّات تعليم وتدريب وتقييم الموظفين.
- تحليل الحوادث العرضيّة بمنهجيّة تحليل السبب الجذري عددها (15).
- تحليل الشكاوى والاقتراحات والشكر (4) حيثُ تتم بالشكل التالي وتوزّع في تقارير الجودة (الرُّبع الأوّل /النصفي/ الربع الثالث والسنوي).
- مُتابعة مؤشّرات الأداء السريريّة والإداريّة ويتم إرسال تقارير بالمُخالفات للإدارة العُليا ليتم مُخاطبة الدوائر وطلب الخُطط التصحيحيّة اللازمة من المعنيّين ويتم العمل على مُتابعتها باستمرار.
- عرض تقارير الجودة في اللجنة التنفيذيّة لاتخاذ الإجراءات اللازمة.
- عرض الخطة الاستراتيجيّة وخطة الجودة واعتمادهما من قِبَل مجلس المُستشفى.
مؤشّرات قياس الأداء :
- قياس(221) مؤشر قياس الأداء رئيسي وتشغيلي بالتعاون مع الدوائر المختلفة في المُستشفى، تتضمّن عدد من المؤشّرات وتتضمّن مؤشّرات استراتيجيّة، مؤشّرات الأهداف العالميّة لسلامة المرضى، مؤشّرات تشغيليّة، مؤشّرات البرامج البحثيّة، مؤشّرات التعليم الطبي، مؤشّرات الاعتماديّة والجوائز يتم قياس هذه المؤشّرات وبصورة مُنتظمة شهريًّا، رُبعيًّا أو سنويًّا، ويتم تحليل هذه المؤشرات كل (3) أشهر وعرضها على اللجنة العُليا للجُّودة وسلامة المرضى وإرسال تقارير الجُّودة لكافة دوائر المُستشفى، وتُعد عمليّة مُتابعة هذه المؤشّرات الطريقة الأمثل للتأكد من قياس الأداء المؤسسي.
- إشراك عدد أكبر من الأقسام والدوائر في اختيار وجمع وتحليل مؤشرات الأداء الخاصة بدوائرهم وأقسامهم بعد عقد التدريب اللازم.
- عمل مُراجعة وإعادة تقييم لمؤشّرات الأداء التشغيلية في الدوائر المكاتب المُختلفة.
دراسة
(Safety
culture) :
- تنفيذ دراسة لقياس ثقافة الموظفين بسلامة المرضى بشكل سنوي وإرسال التوصيات الخاصة للدوائر وعمل مشروع التحسين بناءً على تلك النتائج التي تقيس مُستوى الإحساس والوعي بأهميّة سلامة المرضى وسلامة وأمان الخدمات الطبية المُقدّمة.
: دراسات الرضا الخاصّة بالزبائن الداخليين
والخارجيين:
1.
دراسات رضا المرضى:
تتضمّن هذه الدّراسات المرضى المُقيمين في المُستشفى
والمرضى المُراجعين للعيادات الخارجيّة. حيثُ يتم جمع
البيانات بشكل مستمر وتحليلها كل ستّة أشهر من أجل
اتّخاذ الخطوات التّحسينيّة اللازمة.
2.
إعداد دراسة رضا
المرضى عن الخدمات المقدمة في الطوارئ مرتين ودراسة
رضا المرضى المراجعين لطوارئ النسائية مرتين.
مراجعة الملفات الطبية :
- تحديث طريقة التدقيق على الملفات بتحويل عملية التدقيق من ورقي إلى مُحوسب وحسب النّماذج التي يُدقّقها أعضاء لجان تدقيق الملفّات مثل نماذج التّدقيق الخاصة بالتّوثيق الطبي والتمريضي والإجراءات، وتوسيع إمكانيّة مُراقبة التّوثيق الطبي بصورته المُحوسبة عن طريق وجود شاشات خاصّة للمُراقبة وإمكانيّة الحُصول على مؤشّرات أدق وأسرع بما يخُص استكمال التوثيق الطبي.
- عمل دراسة مراجعة الملفات (Chart review) للمرضى المُنومين ومُراجعي العيادات وإصدار نتائج مُراجعة الملفّات الطبيّة كل (3) أشهر وبصورة دوريّة، ويتم إرسال نتائج التّحليل للدّوائر الطبيّة.
- مُتابعة مُتطلبات اكتمال الملف الطبي وتوقيع الأخصّائي المسؤول والمُوافقة على التوثيق الطبي الخاص بالمريض حيثُ أصبحت موافقة الطبيب بصورة مُحوسبة.
الحوادث العرضيّة:
- استكمال حوسبة الحادث العرضي المُتعلّق بسُقوط المرضى.
- التزام أعلى وزيادة على مجموع الحوادث المُبلّغة من قِبَل فئاتالموظفين المُختلفة خاصّة الأطباء المُقيمين؛ ممّا يعكس التحسين على ثقافة الجودة لاسيما بعد حوسبة نماذج الحوادث العرضيّة.
- تحليل البيانات الخاصّة بالحوادث العرضيّة كل (3) أشهر، وتصنيفها حسب نوع الحادث وشدّته ومكان وقوعه ويتم طلب الخطة التصحيحيّة من المعنيّين ومُتابعة اتّخاذ الإجراءات التّصحيحيّة اللازمة المبنيّة على ذلك.
- تشكيل لجان تحليل الأسباب الجذريّة حسب تصنيف الحادث؛ لاستخلاص توصيات مُناسبة ودروس مُستفادة لتفادي تكراريتها، وتشكيل لجان تحقُّق لبعض الحوادث التي يوجد فيها تقصير وإهمال بأداء الموظفين.
الشكاوى والاقتراحات والشكر :
- تحليل الشكاوى والاقتراحات بشكل رُبعي، نصف سنوي وسنوي وبشكل مستمر وإرسالها إلى الدوائر المعنية وطلب الخُطط التصحيحيّة اللازمة.
- عرض الشكاوى والاقتراحات على لجنة الشكاوى في المستشفى.
- تحديث آليّة إرسال الشكاوى بالإضافة إلى الصناديق والديوان والموقعالإلكتروني،وإمكانية إرسالها من خلال الرابط الإلكترونيعبر البار كود الخاص بذلك.
مشاريع تحسين الجودة في المستشفى (FOCUS PDSA،FEMA) :
1. مشاريع التّحسين (FOCUS PDSA):
- تحضير أدوية الكيماوي بآليّة النظام المُغلق (Cost effectiveness).
- تقليل أعداد التقرُّحات السريريّة المُكتسبة.
- تقليل أعداد حالات السقوط للمرضى.
- تقليل فترات الانتظار للحُصول على مواعيد في دائرة الأشعة والطبالنووي على جهازي التصوير (الطبقي المحوري والرنين المغناطيسي).
وظيفة ممرض الموارد السريريّة (CRN).
إعادة تدوير النفايات الصلبة.
تقليل أعداد العيّنات المرفوضة في المُختبرات.
صيدليّة مركزيّة لتحضير الأدوية الوريديّة.
تحديث خطة طوارئ المُستشفى حسب مُتطلبات وزارة الصحة.
تحديث السياسات والخُطط والإجراءات بإشراك جميع المعنيّين.
تعديل آليّة مُراجعة التوثيق الطبي.
تعديل آليّة جمع استبانات رضا وشكاوى المرضى.
2. (FMEA):
FEMA of CPR service 2023
Data and information security FEMA
السياسات والإجراءات وآليات العمل :
- تحديث السياسات والاجراءات والخُطط والإرشادات السريريّة المطلوب تحديثها.
- استحداث سياسات وإجراءات وإرشادات سريريّة بناءًعلى مُتطلبات المعايير الجديدة.
التدريب :
أهم أنشطة التدريب التي قام بها المكتب خلال العام 2023:
اسم الدورة العدد
تدريب على محاضرة الجودة وإدارة المخاطر لكافة الكوادر 639
تدريب خاص بالصحة النفسيّة والانتحار 61
البرنامج التعريفي العام للموظفين الجدد 150
البرنامج التعريفي الخاص للتمريض الجدد 88
البرنامج التعريفي العام للأطباء المُقيمين الجدد 122
البرنامج التعريفي الخاص للأطباء المُقيمين 122
البرنامج التعريفي الخاص لأطباء الامتياز 303
التدريب الخاص بطلاب طب الأسنان 50
التدريب التعريفي الخاص المتدربين الخارجيّين(المُتدربين والطلاب) 883
المجموع 2418
المشاركة باللجان :
يُشارك كادر المكتب بعدد من اللجان وكالتالي:
- لجنة الجودة العُليا وسلامة المرضى. - لجنة منح الامتيازات الطبيّة.
- لجنة الوفيات والمراضة. - لجنة السلامة العامة.
- لجنة السيطرة على العدوى. - لجنة الخُطة الاستراتيجيّة.
- لجنة المواد الخطرة. - لجنة حوسبة الملف الطبي الإلكتروني.
- لجنة السجلات الطبية. - لجنة مُراجعة الملف الطبي.
- لجنة الدم والأنسجة. - لجنة الإنعاش القلبي والرئوي.
- لجنة التدقيق الطبي. - لجنة إدارة الأدوية.
- لجنة مُكافحة التدخين. - لجنة الأخلاقيّات.
- جميع لجان تحليل الأسباب الجذرية للحوادث العرضيّة. - لجنة الاستخدام الأمثل للمُضادات الحيويّة.
- فريق مُتعدّد التخصُّصات لمرضى وحدة تصويرالثدي. - لجنة النفايات الطبيّة.
- لجنة مُستشفى صديق الطفل. - لجنة الأخطاء الدوائيّة.
- لجنة سُقوط المرضى. - لجنة التقرُّحات السريريّة.
- لجان معاييرالاعتماد وعددها (18)لجنة. - لجنة إعداد الخُطة الاستراتيجيّة.
- لجنة إعداد وصياغة خطة الطوارئ. - فرق جائزة الملك عبد الله الثاني لتمييز الأداء والشفافية.
- فريق التغيير والابتكار/جائزة الملك عبد الله الثاني لتميُّز الأداء والشفافيّة.
- لجان دراسة عطاءات الشراء للمعدات والمُستلزمات المُتخصّصة في المُستشفى.
- عدد من لجان التحقُّق في المُستشفى.
حضور الورشات والتدريب لموظفي الجودة :
·
- عمل محاضرة خاصة عن الصحة النفسيّة: تزامُنًا مع اليوم العالمي للصحة النفسيّة، بتاريخ 12/10/2023 ألقاها الدكتور رضوان بني مصطفى بعنوان الصحة النفسيّة والانتحار.
- يوم التغيير 17/9/2023: المُشاركة بفعاليّات ترتكز علىتجرُبة المريض بالتعاون مع ائتلاف حقوق المرضى والمجلس الأعلى للمُعاقين وتم تعريف المرضى والمُراجعين على كيفيّة تعبئة استبانات رضا المرضى والمُراجعين في العيادات وكيفيّة استعمالQR code)).
- تصوير فيديو خاص عن سلامة المرضى بمُشاركة مساعد مدير المكتب وتم عرضه ضمن المُشاركة بيوم التغيير.
- مؤتمر الجودة وسلامة المرضى من منظور عالمي من تاريخ 13-15/11/2023، بمُشاركة عدد من الموظفين بالإضافة إلى بعض كوادر المكتب الجودة.
- تدريب لعدد من الكوادر بما يخصمعايير end of life (on line) ، الذي تم من قِبَل مجلس اعتماد المؤسسات الصحية بمشاركة مؤسسة ملاذ للرعاية التلطيفيّة بتاريخ 20/12/2023.
- المُشاركة بإعداد الاستراتيجية الوطنية للجودة وسلامة المرضى بمُشاركة مساعد المدير العام.
- المُشاركة في إعداد خطة الطوارئ على المستوى الوطني.
- المُشاركة في تقييم المُستشفى على معايير تصنيف المُستشفيات.